Ovulacija i njeno dokazivanje

Ovulacija

Metode koje zahtevaju posetu lekaru

Citokoni i ovulacija

Citokoni i sudbina folikula

Citokoni i regresija žutog tela

Tip cervikalne sluzi - Moguća plodnost

Ovulacija

Kod žena s pravilnim 28-dnevnim menstrualnim ciklusom ovulacija se dogadja 14. dana, računajući od prvog dana prethodne menstruacije. Od prethodne menstruacije do ovulacije računa se prva faza ciklusa, a od ovulacije do sledeće menstruacije druga faza ciklusa, obe su faze podjednake po trajanju. Prva se faza naziva estrogenskom lli proliferacijskom (fazom proliferacije ili bujanja), a druga faza progesteronskom ili sekrecijskom (faza sekrecijske preobrazbe endometrija). U prvoj fazi se menstruacijom odbačena sluznica pod utiecajem estrogenih hormona jajnika najprije nadoknađuje (regenerise), zatim buja i uoči ovulacije dosiže najveću debljinu, do 7 mm. Neposredno nakon ovulacije iz ovarijskog folikula se stvara žuto telo, koje luči i estrogene hormone i progesteron. Progesteron sprečava daljnje bujanje sluznice materice, on priprema sluznicu za prihvatanje oplođenog jajašca. Ako ne nastupi oplodnja, dan - dva prije nastupa menstruacije, dakle oko 26. dana ciklusa, smanjuje se lučenje estrogena i progesterona, što dan - dva kasnije uzrokuje odbacivanje sluznice materice krvarenjem.

Ovulacija može izostati, ona može biti uranjena i zakanela, što utiče na nastup krvarenja i nepravilnosti krvarenja. Pri nepravilnim ciklusima obično je druga (sekrecijska) faza stalna, traje 14 dana, a prva (proliferacijska) faza je skraćena, npr. na 9 dana pri 23-dnevnom ciklusu, ili je produzena, npr. na 19 dana pri 33-dnevnom ciklusu. Međutim, ima slučajeva kad je druga faza skraćena pa, nakon ovulacije 14. dana, traje pri 23-dnevnom ciklusu samo 9 dana.

Dokaz ovulacije je važan, jer se njom dokazuje mogućnost oplodnje npr. kod neplodnih žena, a poznavanje termina ovulacije omogućuje ispravno lečenje nepravilnih krvarenja. Postoji više načina kojima se ovulacija može dokazati. Neki su načini jednostavni, a neki složeni. Uvijek se u dijagnostici nastoji koristiti jednostavniji i jeftiniji način. Ako jedan način nije dovoljan ili dovoljno siguran, koristi se njih više.

1. MENSTRUALNI KALENDAR

Metoda se sastoji u redovnom beleženju datuma svih krvarenja tokom najmanje nekoliko meseci, ili i godina. Metoda nije sigurna, ali ako se iz kalendara unazad vidi da su svi ciklusi uvek u istom razmaku (npr. 28 ili 30. dana), vrlo je verovatno da se radi o pravim menstruacijama, odnosno s ovulacijama. Menstrualni kalendar će biti od dragocene pomoći lekaru u postupcima za lečenje nepravilnih krvarenja.

2. MERENJE BAZALNE TEMPERATURE

Metoda se zasniva na činjenici da progesteron, koji se luči u drugoj fazi ciklusa, deluje na termoregulatomo središte u hipotalamusu. Pod delovanjem progesterona dan-dva nakon ovulacije povisi se tzv. bazalna ili jutarja temperatura. Povišenje iznosi 0,3 - 0,5 stepeni Celzijusa, i traje sve do početka sledeće menstruacije. Merenje je jednostavno: uvek istim termometrom valja ujutro, nakon buđenja i pre ustajanja, pod jezikom izmeriti telesnu temperaturu. Dobijena vrednost se zabelezi ili, još bolje , upiše u posebni obrazac pa se dobije odgovarajući grafikon. Jutamju temperaturu treba meriti najmanje tri ciklusa za redom.

3. PROMATRANJE CERVIKALNE SLUZI (BILLINGOVA OVULACIJSKA METODA)

Svakodnevno večernje posmatranje genitalija i beleženje promena je neophodno za ovu metodu. Nakon 4. do 5. dana od početka menstruacije vagina je suvaa sve do oko 9. - 10. dana, kad se pojavljuje oskudna lepljiva sluz. Pojavom sluzi prekida se verojatno neplodno razdoblje i započinje potencijalno plodno razdoblje. Zatim raste količina staklaste, rastezljive sluzi, a vagina je osetljiva i nabrekla. Posljednji dan obilne sluzi je najplodniji dan. Sluz zatim biva oskudna i lepljiva. Četiri do pet dana nakon vrhunca pojave obilne sluzi započinje neplodno razdoblje, koje traje do početka naredne mesečnice.

4. SIMPTOTERMALNA METODA (MERENJE TEMPERATURE I POSMATRANJE SLUZI)

To je kombinacija promatranja cervikalne sluzi i merenja temperature. Daje najbolje rezultate, posebno ako se za procenu plodnog razdoblja u slučaju neslaganja obe metode primjenjuju stroži kriterijumi(duže fertilno razdoblje).

5. PROMENA IZGLEDA I SLUZI VRATA MATERICE

U vrieme ovulacije pod delovanjem estrogena karakteristično se menja sluz vrata materice. Žlijezde u kanalu vrata materice pod uticajem estrogena izlučuju sluz, koja se nakuplja i poput bistre kaplje proviruje iz spoljnjeg ušća. Sluz je rastezljiva, ako je se povuče pincetom, može se dobiti do 10-15 cm neprekinuti tračak sluzi. Kad se sluz posuši na predmetnom stakalcu, pod mikroskopom ostavlja crtež paprati. Nakon ovulacije prestaje obilna sekrecija sluzi, ona se smanjuje, postane gusta. Metoda je dosta pouzdana.

U svakoj boljoj apoteci možete kupiti mikroskop (džepni format)

VRH

SLEDEĆE METODE ZAHTEVAJU POSETU LEKARU:

Pregled ultrazvukom
Pregled je jednostavan, bezbolan i neštetan, a dovoljno siguran. Pomoću ultrazvučnog aparata, pri čemu se danas koristi tzv vaginalna sonda, kojom se izvor ultrazvučnih talasa sasvim približi pretraživanom jajniku i time dobije bolja slika, može se u jajniku i u sluznici materice pratiti i vrlo fine promene. U jajniku se prati rast varijalnog folikula. Najprije se uoči nekoliko folikula te zatim prati onaj koji dominira i koji će postati Graafov folikul, prsnuti i pretvoriti se u žuto tijelo. U proliferacijskoj fazi, 9.-10. dana ciklusa, odnosno 4-5 dana pre ovulacije, jasno se vidi mala cista-folikul, koja u nekoliko sledećih dana naraste do promera od 20-23 mm) a u njoj se može videti izbočina koja sadrži jajašce koje će biti izbačeno tzv. kumulus oofoms". Nakon prsnuća folikula naglo se gubi cistična struktura i tada vidi homogeno žuto tijelo. Usporedo s rastom folikula zadebljava se sluznica materice od ranijih 2 mm na blizu 8 mm. Metoda je pouzdana, nedostatak joj je što je ne moze izvesti sam pacijent bez lekara i zahtijeva česti odlazak na pregled lekaru. Međutim, nenadoknadiva je u slučajevima kada se vestacki proizvodi ili podstice ovulacija, npr. kod neplodnih žena, posebno kad se planira aspiracija jajašca i "oplodnja u epruveti".

Određivanje hormona
Tacan dan ovulacije se može otkriti ako se u vreme očekivane ovulacije svakodnevno iz krvi određuje estrogeni hormon i LH hormon hipofize, jer se oni u trenutku ovulacije karakteristično povise. Metoda nije dovoljno siguran, jer nije uvek lako pogoditi očekivani dan ovulacije, a i skupa je. Naknadni dokaz dogođene ovulacije je nalaz povišenih vrednosti progesterona iz krvi pacijentkinje. Progesteron se u krvi u prvoj fazi ciklusa nalazi u neznatnim količinama i nakon ovulacije značajno poraste. Treba uzimati krv jedan do tri puta 21. do 25. dana ciklusa. Metoda spada u sigurne, ali skuplje.

Vaginalna citologija
Pod delovanjem estrogena umnažavaju se celije vaginalnog epitela, one dosižu potpuni oblik, velike su, sa sitnom jezgrom, eozinofilne su (crveno obojene), pa se takve odljuštuju u vaginalni iscedak, najizrazanije su u vreme ovulacije. U drugoj fazi ciklusa progesteron zaustavlja umnažanje stanica na ranijem stepenu, celije su nešto manje, jezgra im je veća, bazofilne su, plavo obojene. Brojenjem i omerom eozinofilnih i basofilnih celija može se zaključiti o fazi ciklusa, odnosno o dogođenoj ovulaciji. Metoda je jednostavna i jeftina, ali zahtijeva dolazak pacijentkinje lekaru na pregled, odnosno uzimanje razmaza.

Biopsija sluznice materice
Tokom ciklusa se pod uticajem estrogena i progesterona celije žlezdi sluznice materice karakteristično menjaju. Ako se posebnom sondom ili aspiracijom iz materice uzme delić sluznice i podvrgne histološkoj analizi, može se nesumnjivo utvrditi je li se zbila ovulacija. Štoviše, iskusni citolog može s točnošću od više ili manje od tri dana kazati o kojem se danu ciklusa radi. Metoda nije jednostavna, sam je zahvat "invazivan", spada u "hirurške" metode, nije lišen komplikacija. U upotrebi je samo kao deo drugih dijagnostičkih zahvata.

Laparoskopija
Uvođenjem u trbušnu šupljinu, kroz trbušni zid ili kroz vaginu, poseban instrument laparoskop, u obliku metalne cevi širine oko jedan cm koja u sebi ima optiku, može se promatrati izgled jajnika i na njemu videti Graafov folikul ili žuto telo. Laparoskop, nešto šireg promera, omogućuje i uzimanje delića tkiva ili i operacije na jajniku i jajovodu. Laparoskopska metoda je "invazivna", hirurška i zahteva i opstu anesteziju, ne upotrabljava se za dijagnostiku ovulacije, već samo u sklopu drugih zahvata.

Od svih spomenutih metoda u svakodnevnoj praksi se koriste one koje su jednostavne, koje nisu skupe, nisu invazivne, a koje su ujedno sigurne. Menstrualni kalendar može biti od koristi, u većini slučajeva će biti dovoljno merenje bazalne temperature, pregled ultrazvukom i određivanje progesterona u drugoj fazi ciklusa.

VRH

Citokoni i ovulacija

Proces ovulacije, kao i dogadjaji koji predhode samoj rupturi folikula usko su povezani sa mehanizmima zapaljenjske reakcije, tako da danas preovladava misljenje da je ovulacija izmedju ostalog i inflamatorni proces. Zapajenjska reakcija zahvata zid folikula ili samo jedan njegov deo i doprinosi slabljenju folikularnog zida na mestu buduce rupture. U peri-ovulatornim zbivanjima aktivno ucesce uzimaju ovarijalni makrofazi, mononuklearni granulociti, limfociti, fibroblasti i njihovi produkti kao sto su proin-flamatorni citokini, prostaglandini i proteoliticki enzimi (55). Smatra se da IL-1b, TNF-a i GM-CSF imaju najznacajniju ulogu u aktivaciji periovulatorne zapaljenjske reakcije. Ovi citokini podsticu sintezu i sekreciju prostaglan-dina, aktiviraju sve imunske celije jajnika i podsticu sekreciju granulocitnih proteaza (1).

Najznacajniji ovarijalni pul sekrecije IL-1b su makrofazi. Ovaj citokin ima vaznu ulogu u fiziologiji folikulogeneze i ovulacije zahvaljujuci efektima kao sto je povecanje kapilarne permeabilnosti, aktivaciji kolagenza, stimu-laciji sinteze prostaglandina i hijaluronske kiseline i td. (2). U eksperi-mentima perfuzije jajnika pacova u in vivo uslovima dobijeni su interesantni podaci o ulozi IL-b na ovulaciju. Naime, intraarterijska inokulacija IL-1b rezultuje ovulacijom u 100% slucajeva, dok inokulacija LH znatno manje efikasna u tom smislu. Inokulacija LH i IL-1b takodje ima za posledicu indukciju ovulacije sa efikasnosCu od 100%. Intraarterijska inokulacija IL-2 nema nikakvog efekta na ovulaciju. Inokulacija indometacina sa LH ili LH+IL-1b znacajno inhibise ovulaciju, ali ne i u slucaju kada se ovulacija stimulise samo IL-1b. Ovi podaci nedvosmisleno ukazuju na prostaglandine kao medijatore ovulatornih efekata LH. U isto vreme, je ptvrdjena pret-postvka da IL-1b ima samo "pomoCnicku" ulogu u periovulatornim i ovula-tornim mehanizmima ali nikako primarnu (3). U istom svetlu se mogu shvatiti rezultati istrazivanja na IL-1 deficijentnim (knockout) misicama, koja su pokazala da se kod ovih zivotinja procesi folikulogeneze i ovulacije odvijaju neometano.
Ovarijalni TNF-a uglavnom potice iz makrofaga i granuloznih celija. Intraarterijska perfuzija jajnika TNF-a dovodi do ovulacija, najverovatnije uz posredovanje prostaglandina. Medjutim, TNF-a ne pokazuje sinergisticke efekte sa LH u odnosu na ovulaciju (4). Perfuzija jajnika indometacinom i TNF-a je praCena znacajno manjim procentom ovulacija.

GM-CSF je takodje jedan od citokina ukljucenih u ovulatorna zbivanja. Preovulatorna folikularna tecnost sadrzi znacajno vece koncentracije GM-CSF nego sto je to slucaj sa folikulima iz anovulatornih ciklusa. Folikularna sekrecija GM-CSF je najverovatnije pod kontrolom TNF-a, IL-1b i LH (5). Medjutim, kako GM-CSF deficijentni misevi nemaju problema sa ovulacijom, smatra se da ovaj citokin i nije od presudne vaznosti za ovu-laciju (6).

IL-8 je takodje jedan od proinflamatornih citokina vaznih za ovula-torna zbivanja. Mehanizmi akcije IL-8 i podsticanja ovulacije najverovatnije se baziraju na prostaglandinskim mehanizmima. Preouvulatorni folikuli sa-drze znacajno vece koncentracije IL-8, od folikula iz anovulatornih ciklusa (7).

Osim navedenih citokina, vecina autora je misljenja da najveci broj proinflamatornih citokina i citokina koji imaju uticaja na sintezu i sekreciju prostaglandina mogu imati vaznu ulogu u folikulogenezi, selekciji dominan-tnog folikula, maturaciji folikula i ovulaciji.

VRH

Citokoni i sudbina folikula

Sa endokrinoloskog aspekta rast folikula zavisi od produkcije androstenediona i njegove konverzije u estradiol. Androstenedion se sintetise u intersticijalnim Celijama teke, a njegova konverzija se dogadja u granuloznim Celijama folikula. LH promovise sintezu androstenediona, dok FSH stimulise konverziju ovog androgena u estradiol.

Citokini mogu imati uticaja na bilo koji nivo produkcije androstenediona, njegovu konverziju u estradiol, kao i na produkciju LH i FSH. Osim toga, citokini mogu izmeniti broj i osteljivost receptora za LH i FSH, sto naravno donosi i odredjene promene u intenzitetu i kvalitetu steroidogeneze. Nijedan citokin nema esencijalnu ulogu u rastu, maturaciji folikula i ovulaciji, ali se zna da njihovi zbirni efekti, kao i medjusobni odnosi imaju vaznu ulogu u navedenim procesima. Sa druge strane, FSH i LH ucestvuju u kreiranju citokinske mreze jajnika. Na primer, FSH regulise aktivnost IGF-I i IGF-II na indirektan nacin, tako sto inhibise sintezu IGF-BPs cime doprinosi poveCanju koncentracije nevezanih molekula IGF. Rezultat ovog efekta FSH je veCa aktivnost IGF i znacajnije ostvarivanje njegovih efekata na rast folikula. Stimulacija steroidogeneze pod uticajem IGF-I je znacajnija u prisustvu FSH, dok se svi efekti FSH potenciraju u prisustvu IGF-I (Cool. TGF-b je jos jedan citokin ciji su konacni efekti povezani sa prisustvom FSH. Proliferacija granuloznih Celija posredovana TGF-b je daleko znacajnija u prisustvu FSH, dok je produkcija EGF stimulisana FSH je znacajnija u prisustvu TGF-b (51). TGF-b poveCava afinitet receptora za FSH na granuloznim Celijama, cime se objasnjava amplifikatorska uloga TGF-b u odnosu na efekte FSH (9).

Proinflamatorni citokini kao sto su IFN-g, TNF-a i IL-1 imaju vaznu regulatornu ulogu u fizioloskom ovarijalnom ciklusu i patoloskim procesima. TNF-a moze da stimulise proliferaciju granuloznih celija, ali i sintezu progesterona u ranim stadijumima diferencijacije granuloznih celija, sto moze da bude uzrok atrezije folikula (10). U isto vreme, TNF-a pokazuje sinergisticke efekte sa IFN-g u smislu inhibicije sinteze progesterona, dok je sinteza estrogenih hormona inhibisana pod uticajem TNF-a bez obzira na prisustvo IFN-g (11). Niske koncentracije TNF-a u folikularnoj tecnosti su udruzene sa ubrzanom folikularnom maturacijom, dok se visoke vrednosti folikularnog TNF-a mogu registrovati u preovulatornom periodu, zajedno sa povecanjem broja imunskih celija, njihovom aktivacijom, povecanom sintezom prostaglandina i padom produkcije estradiola.

IFN-g je citokin koji inhibise sintezu progesterona i estradiola. Koncentracija IFN-g u folikularnoj tecnosti atreticnih folikula je znacajno veca u odnosu folikule sa normalnim rastom i sazrevanjem. Osim toga dokazano je da IFN-g indukuje apoptozu granuloznih Celija (5). Najverovatnije je da su ova dva efekta odlucujuca za atreticko dejstvo IFN-g. Osim toga, aktivacija imunskih celija pod uticajem IFN-g i pojacana ekspersija MHC molekula klase II na imunskim Celijama, doprinose ubrzanoj atreziji folikula. Konacni efekti pojacane aktivnosti IFN-g najcesce se ocitavaju kao autoimunska ovarijalna bolest (AOD), anovulacija, PCO sindrom i prevremeno gasenje ovarijalne funkcije (12).

S obzirom da je kompletan IL-1 sistem (receptori, ligandi, receptorski antagonisti) dokazan u tkivu jajnika, jasno je da IL-1 igra vaznu ulogu u fiziologiji i patologiji jajnika. Generalno govorceCi IL-1 inhibise steroidogenezu, ali postoji manji broj ekspreimentalnih modela koji u specificnim uslovima dokazuju i drugacije efekte ovog citokina. Luteinizirane granulozne Celije u in vitro uslovima u prisustvu IL-1 (1-50 ng/ml) sintetisu progesteron dok je sinteza estradiola inhibisana (11). Best i sar. (11) su pokazali da IL-1a inhibise sintezu estradiola, dok IL-b nema uticaja na sintezu ovog hormona. Na sinteza progesterona u luteiniziranim granuloznim Celijama nema uticaja ni IL-1a ni IL-b (61). Nema preciznih podataka o ulozi IL-1 u selekciji dominantnog, ali je poznato da IL-b ima vaznu ulogu procesu ovulacije. Neposredno pred ovulacije koncentracija IL-b u folikularnoj tecnosti se naglo povecava, sto je praceno skokom produkcije prostaglndina, kolagenaza, hijaluronske kiseline i razlicitih glikoproteina (sema 1).

VRH

Citokoni i regresija žutog tela

Nakon ovulacije teka luteinske i granulozne celije podlezu luteinizaciji, sto predstavlja prvi korak u formiranju zutog tela. Zuto telo luci progesteron, hormon koji ucestvuje u pripremi endometrijuma za uspesnu implantaciju. Ukoliko oplodjenje ili nidacija izostanu, zuto telo mora podleci regresionim procesima radi obnavljanja ciklusa folikulogeneze. Iako detaljni mehanizmi luteolize nisu u potpunosti poznati, zna se da imunske Celije i njihovi produkti ucestvuju u ovom prcesu.

Makrofazi, aktivirani T limfociti i granulocitni leukociti su dokazani u zutom telu. Njihov broj, stepen aktivacije i sekrecije uglavnom proinflamatornih citokina raste sa starenjem zutog tela, a narocito u slucajevima kada do oplodjenja ili nidacije nije doslo (13). Citokini kao sto su TNF-a i IFN-g se takodje javljaju u zutom telu, dok se koncentracija IFN-g narocito poveCava sa napredovanjem luteolitickih procesa. Koncentracija IFN-g je u direktno proporcionalnom odnosu sa stepenom aktivacije imunskih celija, stepenom ekspresije aktivacionih molekula na imunskim celijama i stepenom medjusobne komunikacije imunskih celija. Pretpostavlja se da je luteoliza povezana sa pretankom funkcionisanja i propadanjem luteiniziranih granuloznih celija. Naime, postoje dokazi da aktivirani makrofazi zutog tela fagocituju granulozne celije i da se u makrofazima zutog tela u odmakloj fazi luteolize mogu videti granule zutog pigmenta (13,14). Osim toga, aktivirani T limfociti, TNF-a i IFN-g mogu posredovati u inicijaciji apoptoze granuloznih celija (14). Pitanje primarnog uzroka smrti granuloznih celija za sada nije dovoljno rasvetljeno, mada se najlogicnijom cini pretpostavka da aktivirani T limfociti, TNF-a i IFN-g indukuju apoptoticku smrt granuloznih celija, a da se makrofazi u ovom slucaju pojavljuju kao "cistaci" celijskog detritusa (14,15).

TNF-a uglavnom inhibise sintezu progesterona, ali su ipak poznati eksperimentalni modeli kada ovaj citokin ne utice znacajnije na sintezu progesterona ili je podstice. Medjutim, IFN-g uvek inhibise sintezu progesterona, kao i TNF-a kada deluje u prisustvu IFN-g. Zbirni inhibitorni ucinak na sintezu progesterona TNF-a i IFN-g je daleko veCi od njihovih pojedinacnih inhibitornih ucinaka, sto ukazuje na sinergisticki inhibitorni efekat ova dva citokina na sintezu progesterona (13,14,15). Ranije je pmenuto da IFN-g podstice ekspresiju MHC molekula na imunskim i granuloznim celijama, sto je u funkciji kvalitetnije medjucelijske komunikacije i aktivacije imunskih celija. U pogledu stepena ekspresije MHC molekula na lutealnim imunskim celijama LH pokazuje antagonisticke efekte u odnosu na IFN-g. Naime, LH suprimira ekspresiju MHC molekula klase II na lutealnim imunskim celijama, najverovatnije prevenirajuci apoptoticke i luteoliticke efekte ovih celija na granulozne celije (12,16,17). IL-6 i IL-1 takodje inhibisu sintezu progesterona i to najverovatnije preko mehanizama stimulacije sinteze prostaglandina, ubrzavanja luteolitickih procesa i aktivacije lutealnih imunskih celija (1Cool.

Tip cervikalne sluzi - Moguća plodnost

Suva - Verovatno neplodno
Lepljiva - Verovatno neplodno
Kremasta - Moguce plodno
Vodena - Plodno
Belance bela (egg white) - Najplodniji

VRH