RH inkopatibilitet

Ako Rh inkompatibilija gramatički označava tek raznolikost ili neslaganje u pogledu prisustva ili odsustva Rh antigena na majčinim i fetalnim eritrocitima, uobičajeno ovaj pojam podrazumeva prisustvo antitela u krvi Rh negativne majke koja su u stanju da prolaze kroz placentarnu barijeru i vezivati se za fetalne eritrocite te izazivati njihovo raspadanje i destrukciju (hemoliza fetalnih eritrocita). Raspadanje fetalnih eritrocita izaziva anemiju fetusa i visoki porast bilirubina u fetalnoj krvi. Kod izrazite anemije dolazi do nagomilavanja tkivne tecnosti u organima i pod kožom fetusa, što se označava kao fetalni hidrops. Bilirubin iz raspadnutih eritrocita može se taložiti u dubokim jezgrama mozga i izazvati njihovo teško oštećenje. Ovo je puna slika bolesti koja se naziva hemolitička bolest fetusa (Morbus haemoliticus fetalis) i koja se na sreću danas veoma retko viđa.

Još tokom trudnoće vrlo male količine fetalnih eritrocita dolaze u majčinu krv. Daleko veći kontakt između fetalnih eritrocita i majčine krvi dešava se tokom porodjaja. Majčin imunološki sastav reaguje pri susretu s fetalnim eritrocitima stvaranjem antitela protiv onih antigena na fetalnim eritrocitima koje majčini eritrociti ne poseduju. Otuda je sasvim jasno da Rh inkompatibilija nastaje samo ukoliko se formula krvne grupe sadržana na fetalnim eritrocitima razlikuje od one prisutne na majčinim eritrocitima. Razlikuje se nekoliko sastava antigena u kojima može doći do imunizacije majke. To su Rh sastav, ABO sustav i ređe Kell, Duffy i MNSs sustav. Sam Rh sustav karakteriziraju antigeni Cc, Dd i Ee. Tako su moguće konstelacije CC, cc Cc, DD, dd, Dd i EE, ee i Ee. Osobe koje imaju D antigen bilo u kombinaciji DD ili Dd na eritrocitima označene su kao Rh pozitivne. Učestalost Rh pozitivnih osoba u opstoj populaciji iznosi 82%. Nasuprot ovome, jedna osoba je Rh negativna ukoliko ima prisutna oba dd antigena. Rh inkompatibilija nastaje samo u slučaju kada je majka Rh negativna (dd konstelacija), a fetus Rh pozitivan (DD ili Dd). Ovakova konstelacija nalazi se u oko 10% svih trudnoća, a do Rh imunizacije dolazi tek u 0,5 - 1% trudnoća.

Određivanje prisustva antieritrocitnih protutijela u majčinoj krvi obvezatni je deo antenatalne brige trudnica. Ovaj test (indirektni Coombsov test ili antiglobulinski test) obavlja se kod prvog pregleda trudnice i određivanja krvne grupe, a potom se kontrolise kod Rh pozitivnih trudnica u 32. nedelji trudnoće. Kod Rh negativnih trudnica druga pretraga se obavlja u 24. nedelji i treća pretraga u 32. nedelji trudnoće. Ukoliko ova pretraga ukazuje na prisustvo antieritrocitnih antutela u titru > od 1:8 i ovaj titar raste napredovanjem trudnoće, postoji sumnja na hemolitičku bolest fetusa. U ovakovim slučajevima radi se amniocenteza i određuje razina bilirubina u plodovoj vodi. Po potrebi punktira se pupčana arterija (kordocenteza) i određuje razina hemoglobina i prisustvo anemije u fetusa. Fetalni hidrops nastupa kod pada razine hemoglobina ispod 40 g/l. Već nakon 20. nedelje trudnoće može se u specijaliziranim centrima preduzeti intrauterina transfuzija kompatibilne krvi. Količina krvi koja se transfundira varira između 40 i 120 ml, ovisno o stadijumu trudnoće i veličini fetusa. Lečenje se obično ponavlja svake 2 nedelje do navršenih 34. nedelje trudnoće, kada se trudnoća završava carskim rezom.

Niti kod jedne druge bolesti u trudnoći nisu postignuti tako dobri rezultati kao kod Rh inkompatibilije. Redovita antenatalna kontrola, ultrazvučni pregledi i određivanje bilirubina u plodovoj vodi, kao i porodjaj zavisno o stanju fetusa i visini trudnoće snizili su pre- i perinatalnu smrtnost dece kod Rh inkompatibilije na 0.05 - 0.1 promil. Ovdje se poseban značaj pripisuje imunoprofilaksi kod Rh negativnih trudnica koja se sprovodi unutar 72 sata od porodjaja Rh pozitivnog deteta. U mnogim zemljama se zaštitna injekcija daje i tokom trudnoće, posebno kod krvarenja u trudnoći (preteći spontani pobačaj, placenta previja), kod sprovođenja metoda prenatalne dijagnostike (biopsija korionskih resica, amniocenteza), i preeklampsije. Imunoprofilaksa (zaštitna injekcija) kod Rh negativnih trudnica podrazumeva primenu imunoglobulina protiv Rh pozitivnih fetalnih eritrocita (Anti-D imunoglobulini). Ovi imunoglobulini se vezuju na fetalne eritrocite u majčinoj krvi i razaraju ih prije nego što reaguje majčin imunološki sastav stvaranjem vlastitih antitela koja bi onda posebno pogubna bila za bebu u sledećoj trudnoći.