naslovna > muški sterilitet > dijagnostički testovi

Dijagnostički testovi

Neplodnost postaje sve veći problem sa kojim se susreću mladi parovi. Neplodnost je razultat problema koji mogu imati muški ili ženski partner ili oboje istovremeno. Problem kod muškarca učestvuje sa 30 - 40% u neplodnosti, u istom tolikom procentu žena, a problem može postojatii kod oba partnera istovremeno u oko 20 - 30% slučajeva.

Osnovno ispitivanje neplodnosti podrazumeva da se urade bar 2 adekvatna pregleda sperme – spermogrami. Ukoliko se uoče bilo kakve promene, pacijent se upućuje urologu na pregled. Diskutabilno je kada par treba da se zabrine ukoliko ne dolazi do trudnoće. Raniji stav je bio da treba sačekati godinu dana, međutim s obzirom da se sada brakovi kasnije sklapaju, 6 meseci bez postignute trudnoće je dovoljan rok da se pretpostavi da problem postoji i da se započne sa ispitivanjem i eventualnim lečenjem.

S obzirom na činjenicu da problem muške nepolodnosti postaje sve prisutniji, cilj je da se ukaže na testove koji se moraju uraditi kao i na one koji se retko ili izuzetno rade. Osnovno ispitivanje je spermogram.

Bakteriološki testovi

Hormonske analize

Imunološko ispitivanje

Biopsija testisa

Genetsko ispitivanje

Dodatni testovi u okviru spermograma

Anatomija

Embriologija

Fiziologija

Spermatogeneza

Morfologija spermatozoida

In vitro obrada spermatozoida

BAKTERIOLOŠKI TESTOVI

S obzirom na učestalost seksualno prenosivih bolesti, u okviru ispitivanja uzroka neplodnosti, nezaobilazni su testovi kojima se isključuje ili potvrđuje infekcija koja može biti bez ikakvih simptoma. Izazivači ovih infekcija i mogući uzročnici neplodnosti su bakterije koje se prenose seksualnim kontaktom kao što su Klamidija, Mikoplazma i Ureaplazma. Prisustvo ovih bakterija zahteva istovremeno lečenje oba partnera. Bakteriološko ispitivanje se preduzima ukoliko se u spermi otkrije povećan broj leukocita (belih krvnih zrnaca). Povećan broj leukocita u spermi se naziva piospermijom. Piospermija može biti izvana infekcijom bilo kog dela urinarnog trakta ali su to najčešće uretra, prostata ili epididim. Uretritis se dijagnostikuje na osnovu bakteriološke kulture uretralnog sadržaja koji se uzima brisom bar 2 sata posle poslednjeg mokrenja. Ukoliko se isključi uretritis, u cilju otkrivanja uzročnika infekcije radi se spermokultura. Epididimitis se takođe uz kliničku sliku bolnog i uvećanog epididimita može otkriti spermokulturom. Najčešćsi uzočnici genitalne infekcije su gram-negativne bakterije kao i u sve većem broju ureaplasma urealyticum i chlamidia trahomatis.

VRH

HORMONSKE ANALIZE

Adekvatna seksualna funkcija kao i zadovoljavajuća proizvodnja spermatozoida su uslovljene zadovoljavajućom hormonskom funkcijom. Ove analize se ne rade rutinski već samo u slučaju da je broj spermatozoida veoma mali; ukoliko postoji seksualna disfunkcija ili klinički znaci nedostatka hormona koje procenjuje urolog. U okviru ispitivanja se određuje vrednost 3 hormona koje luči hipofiza (mala žlezda u glavi) i koja rukovodi lučenjem najvećeg broja hormona. Ta 3 hormona su FSH, LH i prolaktin. Takođe se određuje i nivo muškog polnog hormona testosterona. Od skoro postoji mogućnost da se odredi i nivo inhibina, supstance koju proizvode ćelije testisa pod dejstvom FSH i indirektan je pokazatelj adekvatne hormonske stimulacije. Hormonske analize su potrebne samo malom broju pacijenata. Hormonske analize se rade kod izuzetno niskog broja spermatozoida u spermi ili ukoliko postoje klinički pokazatelji prisutne endokrine bolesti. Hormonske analize podrazumevaju merenje serumske koncentracije FSH, LH, PRL (prolaktina) i testosterona. Povišene vrednosti FSH i LH ukazuju na oštećenu funkciju testisa. Ukoliko je vrednost FSH dvostruko veća od normalne smatra se da je poremećaj ireverzibilan. Niske vrednosti ovih hormona govore o ekstratestikularnom poremećaju kao uzroku infertiliteta (hipogonadotropni hipogonadizam) i supstitucijom hormona može doći do uspostavljanja spermatogeneze. Normalne vrednosti ovih hormona uz nedostatak spermatozoida u ejakulatu ukazuju na prekid u sazrevanju spermatozoida (maturacioni arest) ili na postojanje prepreke u izvodnim kanalima. Vrednosti prolaktina se ne moraju rutinski određivati jer je hiperploktinemija retko uzrok neplodnosti. Od skoro se koristi i određivanje nivoa Inhibina, hormona koji proizvode Sertoly ćelije testisa. Ovaj hormone se pokazao kao najpouzdaniji za procenu sposobnosti testisa da adekvatno odreaguju na hormonsku stimulativnu terapiju. Koriste se kao bazične vrednosti Inhibina ali se meri i promena vrednosti tokom terapije.

VRH

IMUNOLOŠKO ISPITIVANJE

Postojanje antispermatozoidnih antitela može da bude uzrok smanjene pokretljivosti spermatozoida. Svako oštećenje genitalnog trakta koje može da dovede do kontakta između spermatozoida i imunokompetentnih ćelija organizma kao što su infekcija, povreda, torzija testisa ili opstrukcija mogu da izazovu formiranje antitela. Antitela izazivaju aglutinaciju (slepljivanje) spermatozoida i njihovu imobilizaciju. Antitela mogu biti usmerena na glavu spermatozoida ili na njegov rep i ova češće izazivaju infertilitet. Antitela se mogu detektovati u serumu i seminalnoj plazmi. Postoji veći broj testova koji se koriste u tu svrhu, ali su najviše u opticaju test aglutinacije spermatozoida i MAR test (mešana antiglobulinska reakcija). Vrednosti se iznose u titru i ukoliko je titar veći od 1 : 32 smatra se da postoji imuni infertilitet koji zahteva terapiju. Ove testove ne treba raditi kod svih pacijenata već samo kod onih sa takozvanim neobjašnjivim infertilitetom i kod pacijenata sa smanjenom pokretljivošću spermatozoida.

VRH

BIOPSIJA TESTISA

Pod biopsijom testisa se podrazueva uzimanje uzorka tkiva testisa za histološku analizu. Najčešće je dovoljno uzeti uzorak samo jednog testisa, sem ukoliko postoje razlike u veličini i konzistenciji testisa. Biopsija se najčešće vrši hirurškim putem, u lokalnoj ili opštoj anesteziji. Pošto se napravi mali rez na skrotumu, otvaraju se ovojnice i zatim uzima isečak tkiva testisa. Sada se sve češće primenjuje neoperativna biopsija testisa koja se radi u lokalnoj anestziji uz korišćenje specijalne pištolj igle kojom se dobija adekvatna količina tkiva testisa koja patologu omogućava adekvatno tumačenje. Biopsija testisa ima opravdanja tek pošto su iscrpljene ostale neinvazivne dijagnostičke procedure. Najčečća indikacija za biospiju je normalna veličina testisa uz normalne vrednosti hormonskih analiza. Tada se uz biospiju može vršiti i eksploracija dostupnih izvodnih kanala (epididimisa i semevoda) sa ciljem eventualne korekcije postojeće prepreke. Na osnovu histološke analize uzetog uzorka može se videti da li je spermatogeneza očuvana i u kom stepenu, što je od velikog prognostičkog značaja.

VRH

GENETSKO ISPITIVANJE

Sprovodi se od skoro i ima vrednost u strogo indikovanim slučajevima. Radi se kod pacijenata sa malim brojem spermatozoida ili sa odsustvom spermatozoida u ejakulatu u cilju ispitivanja abnormalnosti u broju hromozoma ili u poremećaju strukture Y hromozoma. Kod pacijenata sa odsustvom semevoda ispituje se eventualno postojanje gena za cističnu fibrozu koje ukoliko se izvrši van telesna oplodnja dete može da nasledi. Hromozomske analize se mogu raditi iz bukalnog razmaza ili iz krvi. Najčešća genetska anomalija je prisustvo još jednog X hromozoma (Klinefelterov sindrom) koji je redovno praćen nedostatkom spermatozoida u ejakulatu. Postoje i drugi oblici hromozomskih promena koje mogu zahvatati polne kao i autozomne hromozome u malom broju slučajeva, što opravdava izradu kariotipa samo kod pacijenta sa veoma malim brojem spermatozoida u ejakulatu.

Ovaj kratak pregled mogućih testova koji se primenjuje u ispitivanju muške neplodnosti imaja za cilj samo da ukaže na mogućnosti koje medicina trenutno ima u ispitivanju potencijalnih pacijenata. Svi testovi su retko potrebni, o tome koji su potrebni i svrsishodni odlučuje pre svega lekar - urolog. Na žalost, nijedan test nije pouzdan dokaz da postoji očuvana mogućnost oplodnje. I pored svih učinjenih analiza često nam ostaje nejasan razlog zbog čega jedan par nije u stanju da ostvari potomstvo.

VRH

DODATNI TESTOVI U OKVIRU SPERMOGRAMA

Ovakvi testovi mogućavaju da se proceni eventualno oboljenje ili abnormalnost drugih muških reproduktivnih organa kao što su pasemenici (epididim), semene kesice ili prostata. Ovi testovi podrazumevaju merenje fruktoze, šećera koji potiče iz semenih kesica, zinka i kisele fosfataze koje potiču iz prostate, kao i alfa glukozidaze koju luče pasemenici. Takođe se može određivati i prisustvo antispermtozoidnih antitela koji mogu biti uzrok neplodnosti. U ove testove spada Peroksidaza test kojim se posebno boje leukociti (bela kvna zrnca) u cilju njihovog razlikovanja od drugih ćelija koje mogu postojati u seminalnoj plazmi. HOS test služi za ispitivanje integriteta opne spermatozoida. Pored ovih testova postoje i specijalni testovi koji se veoma retko koriste a to su Zona pellucida test kojim se ispituje mogućnost spermatozoida da prođe kroz omotače jajne ćelije kao i Test penetracije spermatozoida kojim se ispituje sposobnost spermatozoida da oplodi eksperimentalnu jajnu ćeliju.

Za razumevanje problema muškog steriliteta nephodno je poznavanje osnova anatomije, embriologije i fiziologije muških polnih organa.

VRH

ANATOMIJA

Reproduktivni sistem muškarca čine unutrašnji i spoljašnji genitalni organi. Spoljašnje genitalije su skrotum (mošnice) i penis. Skrotum ima znčajnu funkciju održavanja konstantne temperature testisa. Svi ostali genitalni organi muškarca su unutrašnji. Testisi su parni organi koji se nalaze u skrotumu. Ovoidne su strukutre, dimenzija 4 x 3 x 2,5 cm. Građa testisa je veoma složena. Svaki testis gradi 200 do 300 režnjeva, a oni se sastoje iz semenih kanalića dužine oko 4 do 5 metara svaki. U semenim kanalićima nastaju ćelije iz kojih sazrevnjem postaju spermatozoidi. U tkivu između kanalića se nalaze ćelije u kojima se proizvodi testosteron (muški polni hormon). Semeni kanalići se preko nekoliko izvodnih kanala ulivaju u epididim. Epididim je kobasičasta struktura koja se nalazi sa zadnje spoljašnje strane testisa. Podeljen je na 3 dela: glavu koja se nalazi uz gornji pol testisa, telo i rep. Epididim se zapravo sastoji samo od jednog veoma izuvijanog kanala čija je dužina oko 6 m. Rep epididima se nastavlja semevedom (ductus deferens) koji je dužine oko 35 cm. To je izvodni kanal koji povezuje testise sa prostatom. Obavijen je čvrstom ovojnicom i lako se može napipati nad testisom gde je najprometnija struktura semene vrpce. Semena vrpca pored semevoda sadrži još i arterijske krvne sudove, spletove venskih krvnih sudova, nervna vlakna i limfne sudove. Semene vrpce se od testisa prostiru do unutrašnjeg kilnog otvora. Testis i epididim su obavijeni i opnama koje predstavljaju direktne produžetke trbušne maramice i omotača unutrašnjih trbušnih organa. Uz spoljašnju stranu ampule semevoda se obostrano nalaze semene kesice. Izvodni kanali semenih kesica i semevoda se spajaju u ejakulatorne duktuse koji prolaze kroz prostatu i izlivaju se u zadnju uretru. Tačna funkcija semenih kesica nije sasvim poznata sem što je poznato da služe kao rezervoari sperme, a njihov proizvod – šećer-fruktoza, je neophodan za ishranu spermatozoida. Prostata je organ koji se nalazi neposredno ispod bešike. Veličine je i oblika kestena. Sastoji se od žlezdanih kanala između kojih se nalazi bogato vezivno i mišićno tkivo. Kroz prostatu prolaze ejakulatorni kanali, a kroz njen srednji deo uretra. Funkcija prostate nije sasvim poznata, a njen veliki klinički značaj proizilazi iz njene veliki sklonosti ka infekciji. Poslednji deo muškog genitalnog trakta je uretra. Njena dužina od vrata mokraćne bešike do izlaznog otvora iznosi oko 23 cm. Služi kao izvodna cev za mokraću i spermu. Prednji deo uretre se nalazi unutar penisa.

VRH

EMBRIOLOGIJA

Embrionalni razvoj testisa i bubrega je u bliskoj vezi. Tokom razvoja, testis se odvaja od primitivnog bubrega i počinje da se spušta unutar trbušne duplje. U sedmom mesecu embrionalnog razvoja nalazi se pred ulazom u kilni kanal da bi se do kraj osmog meseca spustio u skrotum. Ukoliko tokom razvoja ne dođe do spuštanja testisa u skrotum testis zaostaje bilo u trbšnoj duplji ili kilnom kanalu što se naziva kriptorhizmom. Izvodni kanali kod muškog pola se razvijaju od elemenata primitivnog bubrega. S obzirom na bliskost razvoja mokraćnog i polnog sistema, i anomalije u razvoju su najčešće udružene.

VRH

FIZIOLOGIJA

Testis je organ sa dvostrukom funkcijom. Sem što izlučuje muški polni hormon - testosteron, učestvuje i u proizvodnji spermatozoida. Funkcija testisa nije samostalna i ne može se ostvariti bez uticaja viših centara centralng nervong sistema i hormona hipofize. Hormoni hipofize koji utiču na testis su FSH (folikulo - stimulirajući hormon) i LH (luteinizirajući hormon). Moždano - hipofizno - testikularna osovina funkcioniše po principu negativne povratne sprege i njeno adekvatno funkcionisanje je preduslov za ostvarivanje spermatogeneze.

VRH

SPERMATOGENEZA

Spermatogeneza je kompleksan proces stvaranja spermatozoida koji se odvija u semenim kanalićima testisa. Celokupan proces spermatogeneze traje 72 dana. Ipak, ovakvi spermatozoidi još nisu sposobni za oplodnju. Da bi stekli pokretljivost i mogućnost da izvrše fertilizaciju potrebno je da prođu kroz epididimis gde stiču te osobine, za šta su potrebna dodatna 2 dana. Tek spermatozoidi koji se nalaze u repu epididima imaju sve osobine zrelih, pokretnih spermija. Iz epididima, spermatozoidi se kroz semevod trasportuju do ampule semevoda i semenih kesica. Pred ejakulaciju, procesom emisije sadržaj ovih struktura se izlučuje u zadnju uretru, a ejakulacijom se zahvaljujući ritmičkim kontrakcijama mišića međice sperma izlučuje van organizma. Sadržaj semenih kesica je bogat šećerom - fruktozom koji omogućava ishranu spermatozoida. Sadržaj semenih kesica je neophodan i za neutralizaciju kisele sredine koja postoji u vagini, a utiče i na zgrušavanje sperme neposredno posle ejakulacije. Prostata je bogata enzimima koji stvoreni ugrušak razvodnjavaju a sadrži i cink, spermin i kiselu fosfatazu (prostatične markere) čija uloga nije u potpunosti poznata.

VRH

MORFOLOGIJA SPERMATOZOIDA

Spermatozoid je visoko diferencirana, samostalna ćelija sposobna za oplodnju ženske jajne ćelije, oocita. Spermatozoid se sastoji od glave i repa. Glava čini svega 10% dužine spermatozoida. U njoj se nalazi jedro ćelije u kome je genetski materijal, a iznad njega, na vrhu glave je akrozom koji joj i daje specifičan kruškoliki izgled. Akrozom je neophodan elemenat glave bez koga je nemoguć prodor spermatozoida u jajnu ćeliju.

Iza glave ka repu epididima je vrat. Rep spermatozoida je veoma dugačak. Njegova specifična struktura omogućava pokretljivost spermatozoida. Kroz centralni deo repa se proteže aksonema koju izgrađuju 2 filamenta. Oko nje se nalazi 9 koncentrično poređanih filamenata. Građa repa spermatozoida koja mu omogućava samostalnu pokretljivost je ista kod svih životinjskih vrsta. Defekti u građi repa mogu biti odgovorni za nepokretnost spermatozoida, a ovakvi spermatozoidi nisu sposobni da samostalno izvrše oplodnju. Svoju pokretljivost, spermatozoidi stiču tokom svog prolaska kroz epididim, kada u njima dolazi do značajnih hemijskih, metaboličkih i morfoloških promena.

Zadovoljavajuća pokretljivost spermatozoida nije jedini uslov koji je neophodan da bi došlo do oplodnje. Ustanovljno je da spermatozoidi koji nisu određeno vreme proveli u ženskom genitalnom traktu nisu u mogućnosti da izazovu fertilizaciju. Proces kroz koji tada prolaze spermatozoidi se naziva kapacitacijom. Ona se može i veštački izazvati, boravkom spermatozoida u pogodnom medijumu što se koristi prilikom in vitro obrade sperme. Kapacitacija je neophodan preduslov fertilizacija, prilikom koga dolazi do ubrzanja metabolizma spermatozoida i promena u njegovoj membrani. Posle kapacitacije sledi akrozomska reakcija kojom se ostvaruje spajanje i prodor spermatozoida u jajnu ćeliju. Tokom akrozomske reakcije, dolazi do oslobađanja enzima, akrozina koji razlaže ovojnice oko jajnih ćelija. Nedostatak akrozoma koji se može uočiti prilikom mikroskopskog pregleda sperme onemogućava fertilizaciju i pacijenti su sterilni, uprkos prisustva zadovoljavajućeg broja spermatozoida u ejakulatu.

VRH

IN VITRO OBRADA SPERMATOZOIDA

Sa metodama in vitro obrade sperme se započelo u sklopu terapije ženskog infertiliteta, arteficijelne inseminacije i in vitro fertilizacije kod pacijentkinja sa neprohodnim tubama. Međutim, ove metode su se ubrzo pokazale efikasnim i u lečenju infertiliteta muškarca. Činjenica je da su rezultati inseminacija ili in vitro fertilizacija sa spermom lošijeg kvaliteta slabiji u odnosu na one slučajeve kada nema promena u spermogramu, ali ipak ovim metodama se nudi mogućnost jednom broju pacijenata da postanu očevi. Postoji više metoda koje se koriste, ali svima je cilj da se izdvoje spermatozoidi od seminalne plazme, i da se izvrši selekcija najpokretljivijih i morfološki očuvanih spermatozoida. Kod nas je najviše u upotrebi "swim - up" metoda. Posle likvefakcije, uzorci od 0,5 do 1 ml sperme se stavljaju u epruvetu i preliju sa 2 ml specijalnog medijuma. Inkubacija se vrši u trajanju od 1 sata, a zatim se sa vrha aspirira sadržaj u kome se očekuje prisustvo pokretnih spermatozoida. Ovako obrađeni spermatozoidi se mogu koristiti u raznim oblicima asistirane reprodkcije kao što su intrauterina inseminacija (IUI), gamet intrafalopian trasfer (GIFT), in vitro fertilizaciju (IVF).

Nisu svi uzorci sperme pogodni za in vitro obradu. Minimalno, u uzorku sperme mora biti bar 5 miliona spermatozoida. Ukoliko su spermatozoidi dobre pokretljivosti, broj spermatozoida može biti i nešto manji. Smatra se da insemninaciju ne treba raditi ukoliko se posle obrade ne izdvoji bar 700.000 spermatozoida u 0,5 ml. Indikacije za primenu ovih metoda su razni oblici oligospermije koji se ne mogu na drugi način tretirati, oblici imunog infertiliteta i slučajevi infertiliteta nepoznatog uzroka. Usavršavanjem ovih tehnika razvijaju se i nove mogućnosti kao što su mikroaspiracija spermatozoida iz epididima i mikroinjekcija spermatozoida u jajnu ćeliju sto teoretski daje mogućnost izazivanje trudnoće sa samo jednim spermatozoidom.

U metode in vitro obrade sperme spada i krioprezervacija. Krioprezervacija je prvo korišćena u veterinarskoj medicini za masovnu inseminaciju krava. U humanoj medicini je počela da se primenjuje za čuvanja sperme radi kasnije inseminacje kod pacijenata koji su zbog karcinoma morali biti izloženi terapijskim procedurama koje izazivaju azoospermiju. Kako je ustanovljeno da procenat izazvanih trudnoća nije bitno manji ukoliko sa radi sa prethodno zamrznutom spermom, indikacije za ovu metodu su proširene. Sada se koristi i za akumulaciju spermatozoida iz više uzoraka kod pacjenata sa oligospermijom, za obezeđivanje sperme kod pacijenat koji su duže odsutni radi omogućavanja inseminacije u vreme ovulacije supruge i kod donor inseminacije. Krioprezervacija je metoda naglog zamrzavanja sperme u tečnom azotu na temperaturu od -l96. Pred zamrzavanje, uzorak sperme se meša sa odgovarajućim medijumom u ciluj zaštite spermatozoida. Na žalost kod nas ne postoje banke sperme koje bi omogućile širu primenu krioprezervacije.

Heterogna donor inseminacija takođe predstavlja jedan od oblika in vitro obrade sperme. Kod jednog broja pacijenata, kod kojih se drugim terapijskim metodama ne može uticati na njihovu sposobnost da izazovu trudnoću, predlaže se donor inseminacija ili inseminacija sa mešanom spermom (sopstvenom i dobrovoljnog davaoca). Kriterijumi koje davaoci sperme moraju da zadovolje su strogi. Ne smeju imati naslednu bolest, homoseksualne kontakte, biti promiskuitetni, imati genitalnu infekcije, hepatitis i naravno sidu...

Za parove koji nemaju, a žele dete ukoliko se sve prethodne metode pokažu bezuspešnim na treba bežati ni od rešenja koje je istovremeno veoma humano, a to je usvajanje deteta

VRH